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Provide an email address if you want a confirmation of your enrollment.( FORMTEXT  ) FORMTEXT  - FORMTEXT       FORMTEXT       HEALTH ENHANCEMENT PROGRAM DESCRIPTION This program is designed to enhance the ability of patients with their doctors to make the most informed decisions about staying healthy, and, if you have one of the five listed conditions in the 2011 SEBAC Agreement, to treat their illness. As is currently the case under the State Health Plan, any medical decisions will continue to be made by the patient and his or her physician. For additional information on the plan, be sure to review the 2011 SEBAC Agreement document. SHAPE \* MERGEFORMAT  FORMCHECKBOX  I elect to participate in the Health Enhancement Program. I understand I must comply with the requirements outlined in the 2011 SEBAC Agreement. FORMCHECKBOX  I do NOT elect to participate at this time. I understand I will not be given another opportunity to enroll in the Health Enhancement Program until next years annual Open Enrollment period. CONSENT TO PARTICIPATE My enrolled spouse and dependents and I agree to participate in the State of Connecticut Health Enhancement Program sponsored by my employer, the State of Connecticut. Information regarding my personal health and the health of my dependents will continue to be protected by all applicable state and federal laws and regulations. I and my enrolled dependents agree to comply with the requirements of the program including the applicable schedule of physical examinations, the applicable schedule of preventive screenings, and participation in any of the five disease counseling and education programs should I or any dependent be diagnosed with one or more of the five listed chronic diseases (Diabetes, Chronic Obtrusive Pulmonary Disorder or Asthma, Hypertension, Hyperlipidemia (high cholesterol), or Coronary Artery Disease (heart disease/heart failure). I understand my participation may be revoked should I not comply with my commitment to the Health Enhancement Program. I understand and agree that my revocation will make me responsible for higher premium co-shares of $100 per month, a $350 deductible per participant per year, and would make me ineligible for reductions in the co-pays for certain prescriptions and office visits. I recognize that I am required to sign this authorization as a condition of my participation and the participation of my enrolled dependents, if any, in the Health Enhancement Program. I accept the terms of the Health Enhancement Program as stated in the 2011 SEBAC Agreement. EMPLOYEE SIGNATUREDATE FORMTEXT LNT\fjtvxz|~μ~paR@.#hhf5CJOJQJ^JaJ#hh05CJOJQJ^JaJh:I5CJOJQJ^JaJhf5CJ OJQJ^JaJh9 CJOJQJ^JaJhfCJOJQJ^JaJ hu mh<.-CJOJQJ^JaJh:ICJOJQJ^JaJ hu mh>_CJOJQJ^JaJ#hu mh9 5CJOJQJ^JaJ.h:Ih:I5CJOJQJ^JaJmHnHu1jhE%5CJOJQJU^JaJmHnHu Nvxz|~ 4 d $Ifgd?N$If $Ifgd:I $<a$gdWl$a$gd gdu m ~   4 D d ˻˻˻ylXyAy1hu mhJ5CJ OJQJ^J,jh5hJOJQJU^JmHnHu'j$h5hJOJQJU^Jh5hJOJQJ^J!jh5hJOJQJU^Jhu mhJOJQJ^J#hhJ5CJOJQJ^JaJ #hh:I5CJOJQJ^JaJ hhJ5CJOJQJ^Jhh:I5CJOJQJ^J#hu mh.5CJOJQJ^JaJ#h:Ih:I5CJOJQJ^JaJ , T JDD;D $Ifgd?N$Ifkd$$Ifl4\ }( F K 0*4 lalf4p(yt0      ( * , . 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FORMCHECKBOX  YES  FORMCHECKBOX  NOEmploying Agency: FORMTEXT      Agency Telephone Number: FORMTEXT      Preparer s Name: FORMTEXT      Preparer s Signature: FORMTEXT      (Print Name of Authorized Agency Employee) CO-1314 HEP Enrollment Form     State Of Connecticut Office of the State Comptroller Healthcare Policy & Benefit Services Division Retirement Health Insurance Unit 55 Elm Street Hartford, CT 06106-1775 www.osc.ct.gov $:&:(:2:4:6:8:::j;l;;;;;;;;ڶu^L2^Lu^L2jUh+h+5CJOJQJU^JaJ#h+h+5CJOJQJ^JaJ,jh+h+5CJOJQJU^JaJ h+h+CJOJQJ^JaJhu mhv'CJOJQJ^J#hv'hv'5CJOJQJ^JaJhu mh CJOJQJ^JhAWh OJQJ^J,jhAWh OJQJU^JmHnHu!jhAWh OJQJU^J'jhAWh OJQJU^J6:8::dX $$Ifa$gdkkd?$$Ifl40(  0(4 l` alf4pyt0::;yp $Ifgd+kd^$$Ifl4I((    0(22 H4 l` alf4p yt0;;;;;;;;<<<<<<H<J<^<ϽwhRw9whwh0jh;hkCJOJQJU^JmHnHu+j/h;hkCJOJQJU^Jh;hkCJOJQJ^J%jh;hkCJOJQJU^J hW hkCJOJQJ^JaJ hW h+CJOJQJ^JaJ h+h+CJOJQJ^JaJ#h+h+5CJOJQJ^JaJ,jh+h+5CJOJQJU^JaJ2jh+h+5CJOJQJU^JaJ;;;<H<p<ullll $IfgdW kd=$$Ifl4I((    0(22 H24 l` alf4p yt0^<`<b<l<n<p<r<<<<<<<<<<<ֽ֮{hYCh*hY0jh;h>HCJOJQJU^JmHnHu+jh;h>HCJOJQJU^Jh;h>HCJOJQJ^J%jh;h>HCJOJQJU^J hW hW CJOJQJ^JaJ hW h>HCJOJQJ^JaJ hW hW CJOJQJ^JaJh;hkCJOJQJ^J0jh;hkCJOJQJU^JmHnHu%jh;hkCJOJQJU^J+jh;hkCJOJQJU^Jp<r<kd$$Ifl4I\S(S k1    (0(22 H24 l` alf4p(yt0r<<<<= $Ifgd;<<<<<<== ====f=h=j=l=n=˼ˍ~m\K\K4,jh0B*CJOJQJU^JaJph hW hkCJOJQJ^JaJ hW hkCJ OJQJ^JaJ hW h>HCJOJQJ^JaJh;h>HCJOJQJ^J0jh;hW CJOJQJU^JmHnHu+jmh;hW CJOJQJU^Jh;hW CJOJQJ^J%jh;hW CJOJQJU^J hW hW CJOJQJ^JaJ hW h>HCJOJQJ^JaJ==kd$$Ifl4X\(    (0(22 H24 l` alf4p(yt0=h=j=l====F?==(gdOkd$$Ifl4,0(  I   0(22 H22 H4 l` alf4pyt0 $$Ifa$gdkn=r=x================@>>>>,?J?L?N?P?(gdO $da$gd $da$gd $da$gd6&P/R :p/ =!"h#$ % nTD_q2~B2PNG  IHDRӎbKGD#2 IDATx]۲( _>f.-!IWNN B@[!;(?V~,aXzXzXzXzXzXzXB5*ى 'ݎRJ=~7N2mouXHkg?^ƛ _c>Rfa=)x⏲p}7g፿B7ZJ5sSƟc)yQ)ڨ62vFI)ϰBYtBpgȯ'Ȅ_>=O|5 ^7?,x,'voq0_BvBR#f*?pT&~\=u,2|^lu40f/ctr]jDHz{X88ql <)HVk셯y/y7 nRFPؐM/^0 -$ZDŏWQ76{Kܟhu5 = o  #Dj@&>2hg /fޝ9TfRN!U on) ag3`J^.Ht!VRj{~ BK=M\ woB*j`Ě>֚G;N y.ĥ4TQV`|:18iƸ9ݢ| p0þԱ;c X؏pd IiF~!{Kע[e<d0;$|*B!i*fyL&nÛȨ?XYN@0N˜` ᥘX &Wd# Ի|[/6լG ޻ebwbjg@³꣋W.E"*ҁ|l>ln [J$ƅ>-(pwuQÝYqp$Չeږ'Ii,cSutU$f*&AD=~_8HB dª0Qy#i=dvŃ'h8FXVhYEW0r͞,lG,޾S()ގR4iʖB#GmPDl-h}‡iPηroR5 -g XW~/DFThjzvc=Cċ2plKٌ3Դ^uVbYwR^Qk? 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Narrow------ )2 <p7qState Of Connecticut  2 <p7q   :2 Dp7qOffice of the State Comptroller  2 Dp7q   .2 Mvp7qHealthcare Policy & Ben ,2 Mp7qefit Services Division  2 Mp7q   ;2 V p7qRetirement Health Insurance Unit  2 Vp7q   2 ^ p7q55 Elm Street  2 ^p7q   (2 gp7qHartford, CT 06106  2 gp7q- 2 gp7q1775  2 gp7q   2 np7qwww.osc. 2 np7qct.gov  2 np7q  '@"Arial------ C2 <0%0 HEALTH ENHANCEMENT PROGRAM ENROLLMENT      2 <0   @"Arial Narrow------ 2 J00 CO  2 J>0 - 2 JA0 1314  2 JU0   2 JW0 REV.  2 Jm0    2 Jo0 9 2 Jt0 /2015  2 J0   @"Arial------  2 T0   @"Arial------  2 _0     2 l0     2 x0   @"Arial------ v2 G0 TYPE OR PRINT AND FORWARD TO YOUR AGENCY PAYROLL/HUMAN RESOURCES OFFICE   2 u0   0--- 2 70EMPLOYEE   2 p0  2 u 0LAST NAME   2 0  '--- 2 EMPLOYEE   2 G   2 LFIRST NAME, MI    2   '8--- %2 8SOCIAL SECURITY #  2 '8  '8--- 2 @ 8DATE OF BIRTH  2 8  '- @ !0-- @ !0-- @ !-- @ !-- @ ! -- @ ! -- @ !-- @ !-- @ !{-- @ !{-- @ !7-- @ !7-- @ !>-- @ !>-- @ ! -- @ ! -- @ ! 7-0@"Arial- - - - - - ---- - -   2 70   2 @0   2 I0   2 R0   2 [0 ---  2 d0  '- - -   2    2    2    2 )   2 2 ---  2 ;  '8@"Arial- - - - - - - - -  2 8XXX  2 8- 2 8XX   2 8-- - -   2 8   2 8   2 8   2 8   2 8 ---  2 8  '9- - -   2 @9   2 I9   2 R9   2 [9   2 d9 ---  2 m9  '- @ !-- @ !-- @ !7-0@"Arial- - - - - - --- >2 7"0HOME/CELL PHONE NUMBER (Required)   - - -  22 0Phone number is required,   z2 7J0but will only be used for interacting with your medical insurance carrier     w2 7H0for health related info. For privacy reasons do not use your work phone   - - -  2 70number.---  2 ^0  '---  2 EMAIL ADDRESS  - - -  R2 /Do not use your work email address. Provide an   - - -  e2 <email address if you want a confirmation of your enrollment. ---  2   '- @ !0-- @ !-- @ !-- @ !-- @ !!-- @ !-- @ !-- @ !7-- @ !8-- @ !3-0- - - - - -   2 70( 2 <0   2 [0) 2 `0   2 0-  2 0   2 0   2 0   2 0   2 0 ---  2 0  '- - -   2    2    2    2    2  ---  2   '- @ !-j0@"Arial- - - - - -   2 0j   D2 &0jHEALTH ENHANCEMENT PROGRAM DESCRIPTION             2 /0j  @"Arial- - - - - -  2 270jThis pr 2 2\z0jogram is designed to enhance the ability of patients with their doctors to make the most informed decisions about staying        2 @7}0jhealthy, and, if you have one of the five listed conditions in the 2011 SEBAC Agreement, to treat their illness. As is curren   2 @0jtly the    2 N70jc 2 N=x0jase under the State Health Plan, any medical decisions will continue to be made by the patient and his or her physician.      2 N0j  - - - - - -  2 d7\0jFor additional information on the plan, be sure to review the 2011 SEBAC Agreement document.     - - -   2 d90j  ' @"Arial------@"Arial---  '---  2     '- @ !c0-- @ !c0-- @ !-- @ !-- @ !R-- @ !R-l0@"Arial------ l0--- l0 '--~WrK--'- - -  2 }Y0l - - -  2 }`^0lI elect to participate in the Health Enhancement Program. I understand I must comply with the          - - - - - -  V2 b20lrequirements outlined in the 2011 SEBAC Agreement.    - - -   2 0l  '- @ !j0-- @ !l0-0@"Arial------ 0--- 0 '--XL--'- - -  2 Z0  2 aS0I do NOT elect to participate at this time. I understand I will not be given anothe    42 20r opportunity to enroll in   2 cO0the Health Enhancement Program until next years annual Open Enrollment period.          2 K0  '- @ !0-0- - -   2 0   ,2 30CONSENT TO PARTICIPATE        2 0  - - -  2 Jt0My enrolled spouse and dependents and I agree to participate in the State of Connecticut Health Enhancement Program       2 J0sponsor 2 xk0ed by my employer, the State of Connecticut. Information regarding my personal health and the health of my         2 Ju0dependents will continue to be protected by all applicable state and federal laws and regulations. I and my enrolled      ;2 J 0dependents agree to comply with    2 N0the requirements of the program including the applicable schedule of physical     2 +Jx0examinations, the applicable schedule of preventive screenings, and participation in any of the five disease counseling    b2 9J:0and education programs should I or any dependent be diagno  a2 990sed with one or more of the five listed chronic diseases     2 GJo0(Diabetes, Chronic Obtrusive Pulmonary Disorder or Asthma, Hypertension, Hyperlipidemia (high cholesterol), or            2 UJX0Coronary Artery Disease (heart disease/heart failure). I understand my participation may      2 U!0  :2 U$0be revoked should I not comply    2 bJm0with my commitment to the Health Enhancement Program. I understand and agree that my revocation will make me             =2 pJ!0responsible for higher premium co    2 p 0- 2 pP0shares of $100 per month, a $350 deductible per participant per year, and would      2 ~J0m  J2 ~U*0ake me ineligible for reductions in the co   2 ~+0- 2 ~/T0pays for certain prescriptions and office visits. I recognize that I am required to    2 J{0sign this authorization as a condition of my participation and the participation of my enrolled dependents, if any, in the     2 J0Health   2 n0  )2 q0Enhancement Program.    2 0  - - -  2 J[0I accept the terms of the Health Enhancement Program as stated in the 2011 SEBAC Agreement.      - - -   2 Z0  '- @ !0-- @ !0- - @ ! 0-  - @ ! - 0@"Arial------ - @ ! T7-  2 70EMPLOYEE  2 i0  2 m 0SIGNATURE  2 0  ' - @ ! -  - @ ! -  - @ ! H- --- 2 DATE  2   '- @ ! - - @ !0-  - @ !-  - @ !b0- 0- - -  - @ !T7-   2 70   2 @0   2 I0   2 R0   2 [0   2 d0  ' - @ !-  - @ !-  - @ !V-  - @ !H- - - -   2    2    2    2    2    2   '- @ !$- - @ ! 1-  - @ ! - 1 - @ ! 5- --- d2 ;1THIS SECTION TO BE COMPLETED BY AUTHORIZED AGENCY PERSONNEL   2 L1  '- @ !/-- @ !/-- @ !1-- @ !1-- @ !Z7-- @ !Z7-- @ !-- @ !-- @ !P-- @ !P-- @ !-- @ !-- @ ! /-- @ ! - - @ !1-  - @ ! 1-  - @ ! - 1@"Arial------@"Arial------@"Arial------ @ Arial------------- - @ ! 5-  h2 5>1Is this employee currently enrolled in or eligible for a state  2 V1- 72 Z1sponsored Medical or Dental?  1--- 1 '----'---  2 1 --- 2 1YES  1--- 1 '--5+--'---  2 71 --- 2 ;1NO  2 J1  '- @ !/-- @ !1- - @ !1- - @ !-- @ ! /-- @ ! - - @ !k1-  - @ !  1-  - @ !  -  - @ !k1- 1 - @ ! b 5- --- %2 51Employing Agency:  2 1  ' - @ !-  - @ !-  - @ !-  - @ !- - - -   2    2    2    2    2    2   ' - @ !-  - @ !  -  - @ !  ;-  - @ !- @ - @ ! - --- /2 @Agency Telephone Number:  2 !@  ' - @ !@-  - @ !@-  - @ !- @ - @ !E- - - -   2 E@   2 L@   2 S@   2 Z@   2 a@   2 h@  '- @ !/-- @ !k1- - @ !k1-  - @ !- - @ !-- @ !- - @ !- - @ !-- @ !-- @ !- - @ !-  - @ !@- - @ !@-- @ !A- - @ !A- - @ !-- @ !/-- @ !-- @ !- - @ !e1-  - @ ! 1-  - @ ! -  - @ !e(1- )1--- - @ ! \5-  "2 %51)Preparers Name  2 %1):  2 %1)  ' - @ !-  - @ !-  - @ !- ) - @ !- - - -   2 &)   2 &)   2 &)   2 &)   2 &)   2 &)  ' - @ !-  - @ ! -  - @ ! -  - @ !(- ) - @ ! - --- )2 %)Preparers Signature  2 %):  2 %)  ' - @ !-  - @ !-  - @ !- ) - @ !!- - - -   2 &!)   2 &()   2 &/)   2 &6)   2 &=)   2 &D)  '- @ !/-- @ !e1- - @ !e1-  - @ !- - @ !-- @ !- - @ !-  - @ !- - @ !-- @ !- - @ !- - @ !-- @ !- - @ !-  - @ !- - @ !-- @ !#- - @ !#-  - @ !@- - @ !@-- @ !A- - @ !A- - @ !-- @ !/-- @ !-- @ !- - @ ! +1-  - @ ! +- 4+1@"Arial------- - -  - @ ! v+5- --- J2 2*1+4(Print Name of Authorized Agency Employee)- - -   2 2?1+4  ' - @ !7*-  - @ ! +-  - @ ! +-  - @ !74- 4+--- - @ ! .+-   2 2L+4  '- @ !)/-- @ !e)1- - @ !e*1-  - @ !*- - @ !)-- @ !)- - @ !*-  - @ !*- - @ !)-- @ !)- - @ !*-  - @ !*- - @ !)-- @ !k)- - @ !k*-  - @ !*- - @ !)-- @ !)- - @ !*- - @ !)- - @ !40- - @ ! +/-- @ !5/-- @ !5/-- @ !51- - @ !84- - @ !5-- @ !65-- @ ! +-- @ !5-- @ !5-- - -  - - -  0,A O#80(O?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000?003?303?3?33?333?000''---  2 [0    2 [0   2 [0 CO  2 [0 - 2 [0 1314  2 [0   (2 [0 HEP Enrollment Form 2 [90  - - -   2 [>0    &TNPP)A $#($3333333333333333333333333333333333333333333333OOoooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo3 A $#($NNN|||EEE///^^^555nnnSSS!!!~~~CCC```aaa333QQQ0000000000000000000000000000000000//////////////////////////////////..................................----------------------------------,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,++++++++++++++++++++++++++++++++++****))))))))))))))))))))))))))))))))))((((((((((((((((((((((((((((((((((''''''''''''''''''''''''''''''''''&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$##################################""""""""""""""""""""""""""""""""""!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 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